WNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA DO SIECI ELEKTROENERGETYCZNEJ ODBIORCZYCH URZĄDZEŃ, INSTALACJI LUB SIECI 
	ENERGETYKA UNIEJÓW	
 	Numer wniosku
1.	Dane wnioskodawcy
	
	Imię i nazwisko lub nazwa firmy
			
	Ulica	Nr bud./lok.	Miejscowość
				
	Kod pocztowy 	Poczta 	Gmina 	PESEL(podaje osoba fizyczna)
			
	NIP(nie dotyczy osoby fizycznej) 	REGON(nie dotyczy osoby fizycznej) 	Numer KRS(nie dotyczy osoby fizycznej)
□ tak   □ nie 			
	Jest podatnikiem VAT 	Adres e-mail 	Telefon kontaktowy
2.	Dane obiektu
			
	Nazwa obiektu 	Miejscowość 	Gmina
			
	Ulica	Nr bud./lok.	Numery działek oraz obręb
		
	Rodzaj obiektu*	 Nr Księgi Wieczystej
*Obiekt w rozumieniu ustawy – Prawo budowlane, np. dom jednorodzinny, lokal w budynku wielorodzinnym, dom letniskowy, zakład produkcyjny/usługowy, gospodarstwo rolne, plac budowy, bud. wielorodzinny itp.
3. 	Wniosek dotyczy
□ obiektu projektowanego** : □zasilanie placu budowy ma zostać zrealizowane z przyłącza realizowanego w ramach niniejszego wniosku (przyłącza docelowego)
□zasilanie placu budowy ma zostać zrealizowane z tymczasowego przyłącza (wymaga złożenia odrębnego wniosku) – VI grupa przyłączeniowa
**Informacyjnie – Wnioskodawca (na etapie zawartej umowy o przyłączenie) dostarczy projekt zagospodarowania działki lub terenu, na którym znajduje się obiekt przyłączany oraz prawomocna decyzję administracyjną na budowę obiektu (Pozwolenie na budowę / Zgłoszenie) – dostarczenie tych dokumentów warunkuje wybudowanie przyłącza w celu zasilania placu budowy z przyłącza docelowego

□ placu budowy lub obiektu przyłączanego na czas określony od  	do  

DD-MM-RRRR 

DD-MM-RRRR 

□ obiektu istniejącego aktualna moc przyłączeniowa 	kW, PPE 

PPE–Punkt Poboru Energii (nazwa))

□zwiększenie mocy □rozdziału instalacji □przebudowy przyłącza □zmiany sposobu zasilania bez zmiany mocy przyłączeniowej
4. 	Stan prac związanych z realizacją instalacji elektrycznej w przyłączanym obiekcie
□ nie rozpoczęte 

DD-MM-RRRR 

DD-MM-RRRR 

Termin rozpoczęcia prac wykonania 	Termin wykonania instalacji
instalacji elektrycznej w przyłączanym obiekcie 	elektrycznej w przyłączanym obiekcie

□ rozpoczęte Termin wykonania instalacji elektrycznej w przyłączanym obiekcie 

DD-MM-RRRR 

□ zakończone
5.	Napięcie, moc i energia (dla budynków wielolokalowych należy dodatkowo wypełnić załącznik nr 1) 
Wnioskowany rodzaj przyłącza:
□ napowietrzne □ kablowe      □ jednofazowa 230 V □ trójfazowa 230/400 V  □ inne napięcie: ………V

Moc przyłączeniowa	kW 	Przewidywane roczne zużycie energii elektrycznej	kWh

Moc podać z dokładnością do 0,5 kW

6. 	Oświadczenie 
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Energetyka Uniejów moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz 1182 tekst jednolity), w celu określenia warunków przyłączenia, zawarcia umowy o przyłączenie do sieci oraz realizacji przyłączenia do sieci elektroenergetycznej.  
Zostałem/am poinformowany/a o adresie administratora danych, którym jest Energetyka Uniejów. Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo żądania informacji o zakresie przetwarzania moich danych osobowych, prawo dostępu do treści tych danych, uzupełnienia, uaktualnienia i sprostowania danych, gdy są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. 
7. 	Obowiązkowe załączniki
•	Dokument potwierdzający tytuł prawny WNIOSKODAWCY do korzystania z obiektu, w którym będą używane urządzenia, instalacje lub sieci elektryczne należące do    WNIOSKODAWCY np. odpis z księgi wieczystej, akt notarialny. 
•	Plan zabudowy na mapie sytuacyjno-wysokościowej lub za zgodą Energetyka Uniejów szkic sytuacyjny, określający usytuowanie przyłączanego obiektu    względem istniejącej sieci oraz usytuowanie sąsiednich obiektów. 
8. 	Dodatkowe załączniki (opcjonalnie)
□  Pismo WNIOSKODAWCY dotyczące odmiennych od standardowych parametrów energii elektrycznej w miejscu przyłączenia (np. w zakresie zawartości harmonicznych, asymetrii napięć, odchyleń i wahań napięcia, czasu trwania przerw w dostarczanie energii elektrycznej) - brak pisma traktowany jest jako akceptacja standardowych parametrów dostarczanej energii elektrycznej określonych w § 38, § 39 i § 40 ust. 5 rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 04.05.2007 r. (Dz. U. z 2007, nr 93, poz. 623).
□  Informacje techniczne dotyczące zakłóceń jakie mogą wprowadzać urządzenia, instalacje lub sieci WNIOSKODAWCY (dotyczy obiektów o mocy przyłączeniowej powyżej 40 kW) oraz o urządzeniach zasilania rezerwowego.
□  Upoważnienie do reprezentowania WNIOSKODAWCY (jeżeli w imieniu WNIOSKODAWCY wniosek składa inny podmiot).
□  Załącznik nr 1 (jeżeli Wniosek dotyczy budynku wielolokalowego) - dla każdego budynku należy wypełnić odrębny załącznik nr 1
□  Wniosek o określenie warunków przyłączenia Mikroinstalacji (gdy wnioskowany obiekt przyłączoną będzie miał Mikroinstalacje).

9. 	Dodatkowe informacje, wymagania, uwagi Wnioskodawcy

□ właściwe zaznaczyć krzyżykiem